Deze website maakt gebruik van cookies

Deze website gebruikt cookies en verzamelt daarmee informatie over het gebruik van de website om deze te analyseren (Google Analytics) en om er voor te zorgen dat u relevante informatie te zien krijgt. Door op akkoord te klikken, geeft u aan akkoord te zijn met het gebruik van deze cookies en het hiermee verzamelen van informatie door ons en door derden.

Akkoord
Niet akkoord
Veranderen vanuit wat mensen motiveert: 

-een vereiste maar geen garantie voor succesvolle transitie-

Je herkent het vast wel: je staat ergens op een feestje en raakt met iemand in gesprek die je nog niet (zo goed) kent. Na de algemene ‘wat brengt jou hier’-vraag, gaat het gesprek onvermijdelijk op een gegeven moment over wat je doet in het dagelijks leven. Heel vaak vertellen mensen dan vol enthousiasme over hun werk. Werk waarvan ik het bestaan niet wist en waarvan ik geen flauw idee had wat het inhoudt. Ze heet Esther en ze is econometrist. Mark is UX-designer. Of deze die ik laatst online las in de top 15 meest bizarre functietitels [1]: Retailjedi (wat zo veel is als een winkelmedewerker van ongetwijfeld een hele hippe winkel). 

Omdat ik me er geen voorstelling van kan maken, weet ik ook niet zo goed wat nou maakt dat het leuk werk is. Geïnteresseerd vraag ik door naar hoe ze er zo bij zijn gekomen om dit werk te gaan doen en wat nou maakt dat ze met plezier ’s ochtends hun bed uit komen. Wat motiveert ze om dat werk te doen? En om heel eerlijk te zijn, regelmatig hoor ik verhalen aan waarvan ik denk: wat vind je hier nou leuk aan?
 
Andersom heb ik het ook meegemaakt toen ik werkzaam was als fysiotherapeut bij een revalidatiecentrum, iets waar ik mijn passie in kwijt kon. Er kwam een nieuwe manager en in haar introductie vertelde ze dat ze niets van het inhoudelijke zorgproces afwist en dat daar niet specifiek haar interesse lag. Haar passie en motivatie lag veel meer bij het bedrijfskundig verbeteren van onze organisatie. Op dat moment was ik ontsteld door haar uitspraak: Hoe kan de kern van onze dienstverlening en datgene waar ik zoveel passie voor heb, jou nou niet motiveren? Ik vond het toen onvoorstelbaar.
 
Kortom: Zo heeft ieder zijn eigen motivatie, iets waar hij of zij warm voor loopt. Het is heel persoonlijk en kan niet door een ander opgedrongen worden. Zo kiezen mensen uiteindelijk voor de meest uiteenlopende beroepen, en dat is maar goed ook. Zelf kiezen of zelf kunnen kiezen is hierin essentieel. Nadat mensen eenmaal een beroep of vak hebben gekozen staat de wereld niet stil. Sterker nog: de veranderingen volgen elkaar in een hoog tempo op. En zoals bekend zien we veel veranderprocessen mislukken. Ik zal in dit essay beargumenteren dat de kans op succesvolle verandering toeneemt naar mate het veranderen meer wordt ingestoken vanuit de (oorspronkelijke) passie en motivatie van mensen. Dit doe ik binnen het domein van de zorg.

Motivatie vasthouden is al lastig genoeg

In mijn adviespraktijk (inmiddels ben ik alweer 3 jaar organisatieadviseur) werk ik uitsluitend in de zorg. Hier kom ik dagelijks zorgprofessionals tegen die bewust gekozen hebben voor hun vak, veelal vanuit persoonlijke passie of motivatie. Als mensen uiteindelijk een beroep als zorgprofessional hebben gekozen is het de kunst om deze motivatie vast te houden. Zoals Hans Vermaak in een van zijn boeken treffend schrijft[2]: Motivatie maak je niet, die krijg je. Sommigen lukt het beter deze motivatie vast te houden dan anderen.

In datzelfde boek beschrijft hij de drie V’s en drie B’s. De drie V’s staan voor vakuitoefening, vakgenoten en vakinhoud. Hij stelt dat professionals gemotiveerd raken (en blijven) van de zaken die de inhoud van hun werk raken of van dingen die binnen hun werkdomein vallen. De drie B’s staan voor bureaucratie, bazen en beleid. Je raadt het al: deze zaken die buiten het domein van de professional vallen werken juist demotiverend. Dit zijn de zaken waar mensen ook het meest over klagen in hun werk binnen de zorg, zo is mijn ervaring. 

In de zorg zijn de rollen op een bepaald niveau heel duidelijk. Je werkt in het primaire proces of je werkt niet in het primaire proces.

Zorgprofessionals kunnen in het bedrijfskundige deel participeren, maar bedrijfskundig managers overduidelijk niet in het medische vak. Simpel gezegd: een dokter kan een begrotingsronde doorlopen, maar een manager kan niet opereren. Gezien de inhoud van hun vak hebben de zorgprofessionals en managers andere motieven waarom ze doen wat ze doen. Vaak gaat dit prima. Zolang de rollen duidelijk zijn en mensen niet op elkaars stoel gaan zitten, gaat iedereen fluitend naar zijn werk. Belangen in de zorg kunnen soms ook tegengesteld zijn. Wat goed is voor de patiënt hoeft niet altijd goed te zijn voor de bedrijfsvoering. Niet zelden leidt dat tot fricties. Fricties ontstaan ook vaak vanuit onvoldoende kennis van elkaars werkgebied en daardoor onvoldoende begrip voor elkaar. In de dagelijkse gang van zaken is het soms een hele kluif om te zorgen dat je samen over de eindstreep komt.
 
Terug naar mijn manager die niet gemotiveerd werd door mijn passie: de revalidatie van lichamelijk en/of geestelijk gehandicapte kinderen. Het domein van mijn manager, het gedeelte waardoor zij gemotiveerd werd, haar vakinhoud was juist hetgeen wat bij mij viel onder de drie B’s. Dus waar zij voor warm liep, liep ik op leeg. Een prima combinatie, die bij ons uiteindelijk goed werkte. Totdat we gingen veranderen.

Verandertrajecten als bron voor motivatieverlies

Veranderingen zijn aan de orde van de dag in de zorg. Het gebeurt veel en vaak. Bij elk nieuw kabinet is er een nieuwe zorgagenda. Elke minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport probeert te balanceren tussen voldoende (toegankelijke) zorg en kostenbeheersing. Elke minister heeft vervolgens zijn of haar eigen stokpaardjes om dat te bewerkstelligen, afhankelijk van waar de focus op ligt: efficiëntie, marktwerking, hoofdlijnenakkoorden, etc. Ook het aantreden van een nieuwe bestuurder of manager in een organisatie brengt verandering met zich mee. De successen behaald in de vorige organisatie worden graag meegenomen en overgedaan in de nieuwe organisatie. Soms krijgt de nieuwe bestuurder of manager een specifieke opdracht mee. De bedrijfsvoering moet op orde komen of er ligt een vraagstuk op het cultuuraspect. Er wordt een nieuwe besturingsvorm geïntroduceerd of de structuur van de organisatie moet worden aangepast. 

Verandertrajecten kunnen zorgen voor spanning op de lijn tussen de zorgprofessionals in het operationele proces en de bedrijfskundige belangen van het management. Met als gevolg veel frustratie en verlies van motivatie. Een reden hiervoor is dat de verandering veelal vanuit de drie B’s wordt ingestoken. De veranderopdracht komt vaak vanuit de directie, het management denkt deze uit en de zorgprofessionals moet de verandering ondergaan of uitvoeren. Deze volgorde is in mijn optiek vragen om problemen. Een zorgorganisatie is een eenvoudige organisatie waarin complexe taken uitgevoerd worden. Taken die van elkaar afhankelijk zijn, ook al zijn ze soms in verschillende bedrijfskundige kolommen onderverdeeld. Een verandering heeft altijd impact in het primaire proces, het werkveld van de zorgprofessionals. Hoe eenvoudig het op papier ook lijkt om een proces te reorganiseren, hoe lastig het is om in de praktijk uit te voeren. In mijn ogen ontkom je er niet aan om het primaire proces écht te betrekken in de verandering, door intrinsiek aansluiting te zoeken bij de drie V’s, en van daaruit de verandering te benaderen. Mijn overtuiging is dat als je de verandering insteekt vanuit de oorspronkelijke motivatie en passie van de zorgprofessional, de kans op een succesvolle verandering toeneemt. Door te werken vanuit de drie V’s sluit je beter aan bij de belevingswereld van de professional en lijkt het soms alsof ingewikkelde veranderingen vanzelf gaan. Ik licht dit toe aan de hand van twee voorbeelden. 

Voorbeeld 1: Veranderen vanuit de 3 B’s in de revalidatiesector

Een voorbeeld waarbij het niet goed gegaan is, is een landelijk project in de revalidatiesector. Vanuit het ministerie van VWS en de NZa lag er een opdracht om de bekostiging transparanter te maken. Patiënt en zorgverzekeraar hadden geen zicht op de achtergrond van een declaratie. Waarom werd voor de ene patiënt met een dwarslaesie 20.000 euro gedeclareerd en voor een ander 60.000 euro? De rekening die zij kregen gaf vooral de globaal bestede tijd weer en maakte niet duidelijk waar met de patiënt tijdens de behandeling aan is gewerkt.

De opdracht was om aan te tonen wat een behandeling kost en welke (inhoudelijke) behandeling de patiënt daarvoor kreeg. Om aan te kunnen tonen wat de inhoud van de behandeling is geweest, moesten de behandelaren naast tijdregistratie nu ook één of meerdere modules registreren. Op die manier werd geprobeerd om via een primair bekostigingsvraagstuk medische herkenbaarheid te ontwikkelen. Het programma werd onder tijdsdruk in alle revalidatiecentra in Nederland geïmplementeerd. Op het moment dat de eerste data-analyses gedaan werden bleek dat een groot deel van de behandelaren nog niet begonnen waren met de verplichte registratie van behandelmodules bij hun tijdsregistratie. Met de vermelding dat het een landelijke verplichting was werden de behandelaren vriendelijk doch dringend verzocht om alsnog te gaan registreren. En was een korte toename van het aantal registraties, maar het zette geen zoden aan de dijk. Het eens zo groots opgezette project werd een mislukking.

Wat gaat hier mis. De insteek om de behandelaren tot een gedragsverandering te brengen druipt van de drie B’s. Van de taal die gebruikt wordt in voorlichtingsfilmpjes tot aan de motivatie waarom het toch echt moet (verplichting, kosten, etc.). Hiermee niet gezegd dat er geen noodzaak was tot verandering. In alle zorg sectoren waren de kosten te hoog (ten tijde van de crisis) en er was noodzaak om grip te krijgen om ons zorgstelsel te kunnen blijven bekostigen. De NZa had bij haar eerdere boodschap gedreigd met een budgetkorting van 20% op het moment dat de revalidatiesector niet kon aantonen waar met de patiënt aan gewerkt was. In een sector met een marge van maximaal 5%, lijkt 20% een voldoende aansporing tot actie. En toch kwam de sector, meer specifiek de zorgprofessionals in de sector, niet in beweging. Een veel gebruikte term in de veranderkunde is dat je sense of urgency moet hebben of creëren om mensen in beweging te krijgen. Blijkbaar was de duidelijke sense of urgency hier niet voldoende. De veranderopgave leek te ver af te staan van de werkpraktijk en motivatie van de zorgprofessional. En juist de deze groep was nodig om te kunnen voldoen aan de veranderopgave.
 
In het volgende voorbeeld laat ik zien hoe door de veranderopgave op te hangen aan de vakinhoud, de kans op een succesvolle verandering toeneemt. Onder andere door het veranderdoel te koppelen aan voor de zorgprofessional relevante thema’s.

Voorbeeld 2: Veranderen vanuit de 3 V’s in een ziekenhuis

De verandervraag speelt zich af in een groot ziekenhuis in Nederland. De verandervraag kwam vanuit de Raad van Bestuur en had betrekking op het gehele ziekenhuis. Het ging om het herontwerpen van het patiëntpad door het ziekenhuis heen. De manier waarop het proces nu ging zorgde voor opnamestops en het afzeggen van geplande operaties, omdat er geen bedden in huis beschikbaar waren om de patiënt in te verplegen na diens operatie. De gevoelde urgentie door de Raad van Bestuur (RvB) en een aantal resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s) werd niet door het hele huis zo gevoeld. Waar in eerste instantie nog getracht werd de verandering te faciliteren door het maken van nog meer afspraken over hoe men met elkaar in het ziekenhuis wilde samenwerken kwam de RvB er al snel achter dat dit niet de juiste manier was. De nadelige effecten voor de ene RVE hadden juist voordelen voor een andere RVE. En andersom. Hoeveel afspraken er ook gemaakt zouden worden, het zou niet leiden tot verandering.
 
Er werd gekozen om te laten zien wat de gevolgen van het huidige gedrag op de patiënten van het ziekenhuis waren. Door opnamestops konden patiënten niet op de SEH terecht, waardoor ambulances door moesten rijden naar een concurrerend ziekenhuis in de buurt op een uur rijden. Er werd een casus besproken van een oudere dame die in een delier (cognitieve verwarring) terecht was gekomen, omdat haar heupoperatie die nodig was om een breuk te herstellen, voor de derde keer die week uitgesteld werd. De focus van het gesprek verlegde zich van ‘hoe moeten we samenwerken’ naar ‘hoe willen we dat de zorg geleverd wordt in dit ziekenhuis’. Met een afvaardiging van dokters werd gekeken naar waar de pijn van de organisatie het meest naar voren kwam.
 
Het focuspunt werd de algemene opname afdeling (AOA) waar alle patiënten na doorsturing van de spoedeisende hulp opgenomen werden en waar -na een observatieperiode van maximaal 48 uur- de keuze werd gemaakt of de patiënt het ziekenhuis in stroomde of naar huis kon. Uit analyses bleek dat patiënten veel te lang op deze afdeling verbleven waardoor de weigerkans voor opname op deze afdeling fors opgelopen was en in op drukke momenten ervoor zorgde dat de SEH-patiënten niet konden opnemen, maar door moesten sturen naar omliggende (concurrerende) ziekenhuizen. Iedereen voelde aan dat dit proces beter moest. Het doel werd 30 bedden vrij om 15:00 in plaats van de 15 bedden waar ze nu op stuurden.
 
Wat op papier een simpele interventie leek, was in werkelijkheid een complexe opdracht. Deze relatief kleine interventie had impact op een groot deel van het ziekenhuis. Visites van artsen op de AOA -afdeling moesten anders gepland worden om op tijd te weten of een patiënt overgeplaatst kon worden naar de reguliere verpleegafdeling van voorkeur. De labafdeling moest hun werkwijze aanpassen, zodat dokters op tijd hun beleid konden maken. Dokters op de reguliere verpleegafdelingen moesten vroeger visite gaan lopen, zodat ’s ochtends bij het overleg van 10:30 uur bekend was hoeveel opnamecapaciteit zij beschikbaar hadden. Dit had ook weer effect voor het tijdstip van afspraken op de polikliniek. Verpleegkundigen moesten ervoor zorgen dat patiënten voor een bepaalde tijd van de AOA opgehaald waren. En dit was maar een greep uit de vele veranderingen die nodig waren om het proces beter te laten lopen.  Een hele operatie, die zonder vakinhoudelijke drijfveer waarschijnlijk niet gelukt was.
 
Wat gaat hier goed: Belangrijk bij deze verandering is dat veel aandacht is besteed aan mensen en wat zij belangrijk vinden. Door hen en hun vakmanschap belangrijk te maken, werd de veranderopdracht belangrijk. De (zorg)professional wist vaak zelf heel duidelijk aan te wijzen wat er beter kon en moest in hun werk. Door de gewenste verandering te koppelen aan de vakinhoud (de patiënten) van de betrokkenen werden de dokters enthousiast om als afgevaardigden van het primaire proces mee te wilden denken. De patiënt kwam centraal te staan in de verandervraag. Op welke manier leveren wij de beste zorg aan de patiënt?

Resumé en conclusie

Als individu en professional heeft iedereen zijn eigen drijfveren en motivaties waarom je doet wat je doet. Vaak zijn vakinhoud, vakgenoten en vakontwikkeling bron van motivatie. In de zorg is de motivatie van de dokter anders dan die van de bestuurder of manager. Wat voor de een motiverend kan zijn, kan voor de ander juiste demotiverend zijn.
 
Verandering in de zorgsector doorvoeren is een complex iets en komt veelvuldig voor. Als veranderaar heb je met verschillende stakeholders te maken die niet allemaal hetzelfde willen. Daarnaast zijn er nog externe stakeholders waar de organisatie verantwoording aan moet afleggen. Je krijgt te maken met formele en informele macht, managers die bedrijfskundig de boel op orde moeten hebben en zorgprofessionals die dagelijks medisch inhoudelijke uitdagingen oppakken.

In dit essay heb ik middels een tweetal voorbeelden beargumenteerd dat veranderen in de zorg (en misschien wel op veel meer plekken) vanuit vakinhoud een sleutel is tot succesvol veranderen.

Je kunt veranderingen werkbaar krijgen door de verandervraag te koppelen aan uitkomsten waar de zorgprofessional warm voor loopt en door dicht tegen de passie en motivatie van de zorgprofessional aan te blijven. Door aansluiting te zoeken bij de motivatie van de professionals bij de verandering creëer je draagvlak en geef je het verandervraagstuk meer lading daar waar de verandering meestal echt moet plaatsvinden.
 
Tot slot: Een vaak gehoorde opmerking vanuit het management is dat er niemand in het primaire proces te vinden is die mee wil denken of dat ze (lees: de zorgprofessionals) niet wíllen veranderen. Op het moment dat je deze geluiden in de organisatie hoort zou je nog eens na moeten denken over ‘het waarom’ voor de verandering. Grote kans dat de verandering de zorgprofessionals niet aanspreekt of aansluit bij hun belevingswereld. Echter, op het moment dat je mensen triggert op hun motivatie en hun vakinhoud, willen ze graag met je meedenken is mijn ervaring. 

Meer weten? 

Neem contact op met Annelieke Holtman

[1]https://www.dagelijksestandaard.nl/2017/02/de-15-meest-bizarre-functietitels/
[2] Iedereen verandert - nu wij nog; H. Vermaak; 2017